“病人住院時(shí)間越長醫(yī)院虧得越多”？癥結(jié)何在

今年以來，有患者反映部分醫(yī)院要求“單次住院不超過15天”。對此，國家醫(yī)保部門作出專門回應(yīng)，稱從未出臺此類限制性規(guī)定。半月談記者走訪多家醫(yī)院了解到，雖然醫(yī)院沒有明確規(guī)定住院天數(shù)限制，但普遍表示“病人住院時(shí)間越長醫(yī)院虧得越多”。這一現(xiàn)象背后癥結(jié)何在？

每次入院10多天就得另尋醫(yī)院

半月談記者走訪多家二級、三級醫(yī)院了解到，一些醫(yī)院科室確實(shí)在動員有“長住院”需求的病人，在病情相對穩(wěn)定的情況下轉(zhuǎn)院。這些患者多為老年人，通常是住院天數(shù)較長的慢性病或康復(fù)期患者。

據(jù)了解，醫(yī)院面對的長期住院患者主要分為兩類，一類是同時(shí)患有多種基礎(chǔ)病的老年患者，另一類是臨終關(guān)懷的癌癥晚期患者，這兩類患者難以徹底治愈，需要持續(xù)的醫(yī)療救治。

廣東東莞一家公立二甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人說，在相對優(yōu)惠的醫(yī)保福利下，“個(gè)別高齡患者被家人送進(jìn)醫(yī)院后，家屬認(rèn)為醫(yī)院負(fù)有完全責(zé)任，連請人照料的錢都省了”。廣州一家區(qū)級中醫(yī)醫(yī)院院長說，該院住院病人80歲以上的占80%以上，85歲以上的占60%以上，“長住院”患者確實(shí)對醫(yī)院造成了經(jīng)營壓力。

受訪醫(yī)療工作者表示，對于急性期患者，無論住院時(shí)間多久，醫(yī)院都會全力救治；但對處于慢性康復(fù)期、情況相對穩(wěn)定的患者，就可能會動員其轉(zhuǎn)院?！霸诂F(xiàn)行的按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)保政策下，醫(yī)院維持成本吃緊，不得不勒緊口袋?！?/p>

廣州一家大型三甲醫(yī)院的副院長說，三甲醫(yī)院的病床需要保障救治急危重癥患者，當(dāng)患者度過危險(xiǎn)期或急性期后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)院進(jìn)一步接受康復(fù)治療，把大醫(yī)院緊缺的床位留給更急需的患者。半月談記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前二級醫(yī)院慢性康復(fù)期住院患者比例較高，“壓床”情況嚴(yán)重，患者往往等不到完全康復(fù)就被要求出院。

由于醫(yī)院對住院天數(shù)加以控制，一些需要長期住院的患者不得不多次轉(zhuǎn)院，在不同醫(yī)院間奔波。廣州居民馮女士說，自己母親已經(jīng)80多歲，此前曾患心臟病、腦中風(fēng)等疾病，處于臥床的半失能狀態(tài)。由于療程周期漫長，“老人家每次入院10多天就得另尋醫(yī)院，同一個(gè)病兩個(gè)月內(nèi)輾轉(zhuǎn)住了4家醫(yī)院”。

考核導(dǎo)向使基層醫(yī)院承壓

過去，醫(yī)?；馂橹委熯^程中消耗的各個(gè)項(xiàng)目付費(fèi)，在確定藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍和報(bào)銷比例后，將報(bào)銷費(fèi)用直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一做法相對簡潔，但容易誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用過快增長、過度醫(yī)療等問題。

近年來，國家推動DRG/DIP改革，重點(diǎn)是將過去醫(yī)保基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主改為“按病種付費(fèi)”為主，即將“為治療過程”付費(fèi)改為“為治療結(jié)果”付費(fèi)，從而對每一個(gè)病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本也能獲得收入?；鶎俞t(yī)療工作者表示，這有效推動醫(yī)療控費(fèi)“擠水分”，提高了基層醫(yī)院醫(yī)療水平，但也存在現(xiàn)行政策適用度不夠靈活的問題，在強(qiáng)調(diào)經(jīng)營收入的考核機(jī)制下，導(dǎo)致一些基層醫(yī)院承壓。

據(jù)了解，推動改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按主要疾病組的分值與醫(yī)?；鸾Y(jié)算，當(dāng)患者實(shí)際費(fèi)用超出醫(yī)保分值付費(fèi)的總額時(shí)，差額部分基本由醫(yī)院承擔(dān)。如果這個(gè)差額較大，就難以覆蓋醫(yī)院人力、設(shè)備成本，甚至可能無法覆蓋醫(yī)院基本的藥品耗材支出。而當(dāng)患者住院超過一定天數(shù)時(shí)，醫(yī)保分值付費(fèi)的額度就會用完，各地醫(yī)院為了控制成本、保障運(yùn)營，就會變相出現(xiàn)“住院限制”。

前述區(qū)級中醫(yī)醫(yī)院院長說：“公立醫(yī)院享受差額撥款，但也要自負(fù)盈虧，從醫(yī)院管理運(yùn)營角度看，住院超過3天的病人，對于醫(yī)院就是效益遞減甚至虧本的?！?/p>

多位受訪者表示，上級管理部門對公立醫(yī)院的考核導(dǎo)向要求平均住院日逐步降低，目的在于提高病床利用率。據(jù)了解，三甲醫(yī)院患者類型多元，其中許多“短病期”患者只需住院兩三天，普遍可以滿足上級考核要求。但二級醫(yī)院長期住院患者多，前述區(qū)級中醫(yī)醫(yī)院平均住院日為11天，超過了上級考核要求的平均住院日目標(biāo)。

“二級醫(yī)院體量小、醫(yī)保結(jié)余少，缺少三甲醫(yī)院眾多科室互相‘以盈補(bǔ)虧’的空間。”一家二級醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，要讓醫(yī)院控制虧損，符合上級部門考核要求，就需要加快床位流轉(zhuǎn)。

推動改革深化，保障合理需求

部分醫(yī)院出于控制虧損原因要求“長住院”患者轉(zhuǎn)院，這一方面給患者造成困擾，另一方面讓患者反復(fù)轉(zhuǎn)院，也會增加整體的醫(yī)療成本和社會成本。解決這一問題，亟待醫(yī)保和醫(yī)療系統(tǒng)攜手合作，保障康復(fù)患者合理醫(yī)療需求。

前述廣州三甲醫(yī)院副院長說，三甲醫(yī)院面臨“轉(zhuǎn)診難”，對慢性病、康復(fù)科、神經(jīng)外科等術(shù)后需要長時(shí)間住院的病人，可按三級診療的規(guī)范，轉(zhuǎn)到下一級醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，以釋放更多的優(yōu)質(zhì)資源給危重疾癥患者。受訪人士建議，在二級醫(yī)院建設(shè)、擴(kuò)容老年病房和安寧療護(hù)病房等面向“長住院”患者的科室病區(qū)，并對“長住院”類型病種制定專門的醫(yī)保付費(fèi)政策。

7月23日，國家醫(yī)保局召開DRG/DIP2.0版本分組方案新聞發(fā)布會，提出要用好特例單議機(jī)制為復(fù)雜危重病人兜底。近期，部分地區(qū)提出對腦梗死、腦出血等相關(guān)康復(fù)病種開展按床日付費(fèi)，廣東等地醫(yī)保部門出臺新政策，要求不再對單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)，并提出完善長時(shí)間住院等特殊病例單議機(jī)制。

受訪基層醫(yī)療工作者認(rèn)為，相關(guān)舉措有望一定程度緩解住院難問題，期待具體措施標(biāo)準(zhǔn)不斷細(xì)化完善，與醫(yī)療服務(wù)實(shí)際運(yùn)行成本相符，充分考慮患者由于合并癥、并發(fā)癥、體質(zhì)特殊等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用超標(biāo)的情況，更加適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和群眾實(shí)際需求。

原標(biāo)題《病人住院越久，醫(yī)院虧得越多

“長住院”患者緣何頻繁轉(zhuǎn)院》

半月談記者：車曉蕙 徐弘毅 鄧瑞璇