探索中國(guó)式醫(yī)療保障制度——三明醫(yī)改實(shí)踐

最近中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委部署紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開展全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治，暴露出醫(yī)藥領(lǐng)域存在的嚴(yán)重腐敗問(wèn)題。醫(yī)藥反腐要放到醫(yī)療衛(wèi)生改革的大背景下去觀察，才能找到問(wèn)題發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在根源和邏輯，也才能找到根除醫(yī)藥腐敗的制度安排。

2009年我國(guó)開啟新一輪醫(yī)改，目標(biāo)就是要讓公立醫(yī)院回歸公益性，但是長(zhǎng)期以來(lái)公立醫(yī)院辦醫(yī)和管醫(yī)的主體責(zé)任不明確，財(cái)政投入責(zé)任不落實(shí)。據(jù)2022年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，平均每家公立醫(yī)院收入中，財(cái)政撥款占比在2017年、2018年、2019年分別為9.24%、9.54%、9.69%，這意味著90%以上的收入都要靠醫(yī)院自身去創(chuàng)造。醫(yī)療衛(wèi)生改革至今并沒(méi)有改變醫(yī)院的投入機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和分配機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然在逐利和創(chuàng)收的軌道上運(yùn)行，并通過(guò)藥品、耗材、器械、檢查等形成利益鏈和腐敗土壤，導(dǎo)致大量政府投入和醫(yī)保資金沒(méi)有能有效轉(zhuǎn)化為人民的福利，反而加劇了過(guò)度醫(yī)療、藥價(jià)虛高和醫(yī)藥腐敗等問(wèn)題。而單個(gè)公立醫(yī)院和單個(gè)醫(yī)生是無(wú)法從舊體制機(jī)制中掙脫出來(lái)的，唯有政府能夠破除舊制度，建立新制度，將醫(yī)院和醫(yī)生從舊制度中解放出來(lái)，才能從根源上解決醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題。

醫(yī)療衛(wèi)生改革是各個(gè)國(guó)家的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)焦點(diǎn)問(wèn)題，政府如何選擇正確的醫(yī)療衛(wèi)生模式至關(guān)重要。中國(guó)這些年的地方醫(yī)改實(shí)踐為探索中國(guó)式醫(yī)療保障制度積累了豐富經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，福建省三明市的醫(yī)改是其中成功的代表。

2012年以來(lái)，三明市委、市政府認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列重要指示精神，堅(jiān)持人民健康至上，敢為人先，創(chuàng)造了一整套頂層設(shè)計(jì)、系統(tǒng)改革、綜合治理、制度轉(zhuǎn)換、推動(dòng)實(shí)施、鞏固完善的綜合改革方法，建立了符合人民健康需求的醫(yī)藥衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)增效、醫(yī)務(wù)人員增收、人民群眾受益、黨和政府得民心以及醫(yī)藥腐敗根除的改革目標(biāo)。三明醫(yī)改為探索中國(guó)式醫(yī)療保障制度提供了地方經(jīng)驗(yàn)和可行路徑，也為世界各國(guó)醫(yī)改貢獻(xiàn)了可供借鑒的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)。

一、三明醫(yī)改如何探索中國(guó)式醫(yī)療保障制度

醫(yī)改的核心問(wèn)題是破除舊的逐利創(chuàng)收的體制機(jī)制，建立保障公益性的新制度。醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國(guó)家的基本制度之一，是以維護(hù)和增進(jìn)人民健康為目標(biāo)、引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域資源優(yōu)化配置、協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生再生產(chǎn)過(guò)程的各種體制機(jī)制的統(tǒng)稱。醫(yī)療衛(wèi)生制度的目的，是以盡可能小的社會(huì)總成本，較好地維護(hù)和增進(jìn)人民健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。建立有效的醫(yī)療衛(wèi)生制度是政府最大的責(zé)任，三明正是抓住醫(yī)改的核心問(wèn)題，從源頭出發(fā)，不回避矛盾，通過(guò)綜合改革，從根本上破除逐利創(chuàng)收的舊制度，建立公益性的新制度，扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范藥品流通秩序，根除醫(yī)藥腐敗。新制度讓公立醫(yī)院回歸公益性、醫(yī)生回歸到治病救人的角色、藥品回歸到治病的功能。他們的做法，攻克了醫(yī)改中最難啃的硬骨頭，成為全國(guó)醫(yī)改的重要突破口，三明在地級(jí)市探索出行之有效的中國(guó)式醫(yī)療保障制度。

（一）系統(tǒng)重構(gòu)，制度再造

1.政府承擔(dān)破除舊制度，建立新制度的責(zé)任，打通執(zhí)政理念堵點(diǎn)

三明市委、市政府堅(jiān)持人民至上，健康至上的理念、覺(jué)悟和擔(dān)當(dāng)，將推進(jìn)醫(yī)改作為踐行黨的初心使命的重點(diǎn)民生工程，下大力氣解決群眾看病就醫(yī)問(wèn)題。市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)深入研究國(guó)家醫(yī)改政策，把握醫(yī)改的內(nèi)在規(guī)律，理順誰(shuí)改，改誰(shuí)，改革的目標(biāo)和路徑。三明市委市政府明確醫(yī)改的主體是政府，看病貴和難是表象，問(wèn)題背后是政府保障和監(jiān)管人民健康的體制機(jī)制不順、責(zé)任不清。黨和政府要勇于承擔(dān)破舊制度，建立新制度的改革責(zé)任，這包括對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的整體設(shè)計(jì)、改革方法和配套改革政策。三明由黨政“一把手”直接承擔(dān)醫(yī)改工作決策、部署、協(xié)調(diào)、督查的責(zé)任，各級(jí)黨委政府創(chuàng)造性地落實(shí)醫(yī)改政策，在實(shí)踐中培養(yǎng)醫(yī)改干部，一代一代干部堅(jiān)定不移地推動(dòng)醫(yī)改，不斷探索中國(guó)式醫(yī)療保障制度。

2.建立“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”體制機(jī)制，打通治理體系堵點(diǎn)

醫(yī)療衛(wèi)生制度是復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生“九龍治水”“條塊分割”與部門間的內(nèi)耗導(dǎo)致醫(yī)改在政府層面內(nèi)部協(xié)作失調(diào)，難以集中力量進(jìn)行有效治理等問(wèn)題，三明市委市政府首先改革醫(yī)療衛(wèi)生的治理體系，建立跨部門協(xié)同、權(quán)責(zé)清晰、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的行政管理體制作為醫(yī)改的基礎(chǔ)設(shè)施。具體來(lái)講，三明敢為人先地主動(dòng)改革政府的職能，確定由一名市政府領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)管衛(wèi)生健康、醫(yī)藥和醫(yī)保部門，并主持市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的工作。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組仿照“大部制”的運(yùn)行機(jī)制，將財(cái)政、發(fā)改、衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門有關(guān)醫(yī)改的職責(zé)融合在一起，多個(gè)部門共同設(shè)計(jì)醫(yī)改方案、共同研究醫(yī)改政策、共同落實(shí)醫(yī)改措施、共同評(píng)估醫(yī)改成效，形成實(shí)體的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”工作機(jī)制，建立了強(qiáng)有力的推動(dòng)醫(yī)改的綜合治理體系。打通治理體系堵點(diǎn)才能充分發(fā)揮我國(guó)政治制度的優(yōu)勢(shì)，攻堅(jiān)克難，破舊立新。此外，三明醫(yī)改強(qiáng)調(diào)市、縣“一把手”必須既掛帥又出征，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)和推進(jìn)醫(yī)改第一責(zé)任人的責(zé)任，對(duì)醫(yī)改任務(wù)親自部署、重大方案親自把關(guān)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、落實(shí)情況親自督察，推動(dòng)醫(yī)改工作向市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)全覆蓋，打通醫(yī)改政策實(shí)施落地的層層“堵點(diǎn)”。

3.重構(gòu)政績(jī)考核機(jī)制，打通干部激勵(lì)和考核堵點(diǎn)

激勵(lì)與考核是現(xiàn)代化治理體系的指揮棒，也是三明醫(yī)改各級(jí)行政管理體制高效運(yùn)轉(zhuǎn)的保障。在市委的領(lǐng)導(dǎo)下，三明市在各級(jí)黨委、政府建立了醫(yī)改激勵(lì)和問(wèn)責(zé)機(jī)制，將醫(yī)改納入黨政主要領(lǐng)導(dǎo)績(jī)效考核范圍和醫(yī)改一線干部考核的重點(diǎn)內(nèi)容。在改革的過(guò)程中，三明堅(jiān)持激勵(lì)與容錯(cuò)并重，對(duì)醫(yī)改一線干部以正向激勵(lì)為主，制定出臺(tái)提振干部精氣神的16條措施和改革創(chuàng)新容錯(cuò)糾錯(cuò)9條措施，為改革者“保駕護(hù)航”，讓敢改，真改的各級(jí)干部得到獎(jiǎng)勵(lì)。截至目前，三明各級(jí)從事醫(yī)改工作的干部已有多人得到提拔，僅市級(jí)醫(yī)改團(tuán)隊(duì)成員先后有十多名干部被重用和提拔。此外，對(duì)醫(yī)改工作研究不深、推動(dòng)不力的分管領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)調(diào)整分工；對(duì)醫(yī)改部署“不冷不熱、不急不忙、不疼不癢”的干部給予問(wèn)責(zé)和懲罰。三明建立的激勵(lì)和問(wèn)責(zé)機(jī)制，同時(shí)樹立允許改革有失誤、但不允許不改革的正確導(dǎo)向，充分調(diào)動(dòng)了各級(jí)干部的積極性和創(chuàng)造性，在醫(yī)改一線涌現(xiàn)出一大批優(yōu)秀干部，打通了干部激勵(lì)和考核堵點(diǎn)。

（二）系統(tǒng)、綜合、協(xié)調(diào)地推動(dòng)以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革，打通醫(yī)療衛(wèi)生體系的堵點(diǎn)

1.抓住公立醫(yī)院改革的牛鼻子，建立保障公立醫(yī)院公益性的新制度

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的核心，是一切醫(yī)改措施最終的落實(shí)者。這些年的醫(yī)改實(shí)踐已經(jīng)證明，僅僅建立醫(yī)保體系，而醫(yī)療服務(wù)體系還是創(chuàng)收趨利的，過(guò)度醫(yī)療檢查、過(guò)度用藥以及醫(yī)藥腐敗就難以控制，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)不斷上升，百姓看病就醫(yī)就會(huì)越來(lái)越貴。

長(zhǎng)期以來(lái)由于公立醫(yī)院辦醫(yī)和管醫(yī)的主體責(zé)任不明確，財(cái)政投入責(zé)任不落實(shí)，醫(yī)保支付和價(jià)格體系不合理，醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保各自為政，使得公立醫(yī)院存在強(qiáng)烈的逐利創(chuàng)收動(dòng)機(jī)，并通過(guò)藥品、耗材、器械、檢查等形成利益鏈，滋生醫(yī)藥腐敗。但是公立醫(yī)院和醫(yī)生是無(wú)法自己從舊體制機(jī)制中掙脫出來(lái)的，唯有政府能夠系統(tǒng)、綜合、協(xié)調(diào)地建立新制度，將醫(yī)院和醫(yī)生從舊制度中解放出來(lái)。

三明醫(yī)改抓住公立醫(yī)院改革的牛鼻子，系統(tǒng)、綜合、協(xié)調(diào)地全方位改革，用組合拳堅(jiān)決破除公立醫(yī)院創(chuàng)收趨利的舊機(jī)制，建立保障公立醫(yī)院公益性的新制度。

保障公立醫(yī)院公益性的新制度，需要聯(lián)動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥改革，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、藥品供應(yīng)、價(jià)格機(jī)制等方面的綜合改革。2012年1月三明將市內(nèi)22家公立醫(yī)院同時(shí)轉(zhuǎn)換軌道，建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性運(yùn)行體制，政府要承擔(dān)建設(shè)醫(yī)院、保障醫(yī)院運(yùn)行和監(jiān)督管理的責(zé)任，做到“讓院長(zhǎng)不怕沒(méi)錢花，也要有錢不能亂花”。財(cái)政支付公立醫(yī)院院長(zhǎng)“年薪”，政府根據(jù)舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo)定位設(shè)計(jì)7大類40多項(xiàng)考核指標(biāo)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行日?？己耍⒕S護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新制度，打通醫(yī)療衛(wèi)生體系的堵點(diǎn)，讓醫(yī)改造福人民。

2.建立嚴(yán)格的藥品耗材集中招標(biāo)采購(gòu)制度

三明市率先實(shí)施藥品耗材集中招標(biāo)采購(gòu)制度。三明市規(guī)定，所屬各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年所需的藥品與耗材，除5%左右的特殊藥品經(jīng)批準(zhǔn)可以自行采購(gòu)?fù)?，其?5%的所需藥品與耗材，全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向政府采購(gòu)中心呈報(bào)，由政府采購(gòu)中心集中向藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)采購(gòu)。中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)再按照招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格的5%，向社會(huì)招標(biāo)藥品流通企業(yè)，負(fù)責(zé)將集中采購(gòu)的藥品耗材統(tǒng)一配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品營(yíng)銷企業(yè)的不正當(dāng)利益聯(lián)系，減少了藥品耗材的營(yíng)銷環(huán)節(jié)，顯著降低了藥品耗材的不合理價(jià)格。原有藥品耗材等虛高的價(jià)格與用量很大程度上是用于彌補(bǔ)原有分配體系中對(duì)醫(yī)院分配的不足，三明將通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)節(jié)減下來(lái)的藥品費(fèi)用用于四個(gè)方面：30%用于提高民眾的醫(yī)療報(bào)銷水平，20%用于補(bǔ)充醫(yī)保基金，20%用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，30%用于保障醫(yī)務(wù)人員工資發(fā)放，做到醫(yī)院、醫(yī)生、患者三滿意。

3.成立醫(yī)保中心，集中財(cái)力對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)?；稹半p打包”制度（醫(yī)保支付總額預(yù)算包干制、C-DRG分組打包收付費(fèi)）

醫(yī)保既連著“需方”，又牽動(dòng)“供方”，是規(guī)范醫(yī)療、醫(yī)藥行為的重要“杠桿”，是推動(dòng)醫(yī)改的“主引擎”。改革前，三明醫(yī)保在管理上存在橫向“制度碎片化”、縱向“體制不順暢”問(wèn)題，有8項(xiàng)醫(yī)保制度分散在4個(gè)部門管理，難以通過(guò)招采進(jìn)行控費(fèi)，難以對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算。2013年，三明市成立醫(yī)保中心，實(shí)行“三保合一”，理順醫(yī)保管理體制。在全國(guó)率先將原來(lái)縣里統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成市醫(yī)療保障基金管理中心，承擔(dān)藥品限價(jià)采購(gòu)與結(jié)算、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等職能，通過(guò)“招采合一”發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)在藥品采購(gòu)中的主導(dǎo)作用，讓“買單”的人“點(diǎn)菜”。此外，針對(duì)公立醫(yī)院的創(chuàng)收逐利動(dòng)機(jī)，三明市在政府合理確定醫(yī)院年度醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院談判確定年度醫(yī)保支付預(yù)算總額，實(shí)行“總額包干、超支自付、結(jié)余歸己”，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生因病施治、合理用藥、控制費(fèi)用、減少浪費(fèi)，通過(guò)實(shí)施 C-DRG 打包收付費(fèi)改革，避免了人員重復(fù)繳費(fèi)、政府重復(fù)補(bǔ)助、患者重復(fù)報(bào)銷等問(wèn)題。

4.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，提升醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

改革前，三明市公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格執(zhí)行省物價(jià)部門確定的標(biāo)準(zhǔn)，2011年公立醫(yī)院醫(yī)藥收入中醫(yī)療服務(wù)性收入（體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的收入）占比僅為18.4%。為了優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，三明市本著“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”總要求，醫(yī)保部門在結(jié)合每月醫(yī)?；疬\(yùn)行分析的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持“四個(gè)步驟”、把握“七條原則”對(duì)全市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，使醫(yī)、藥、檢趨于5∶3∶2的合理比例。2012年以來(lái)，三明市先后自主實(shí)施9次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，動(dòng)態(tài)理順8421個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重復(fù)調(diào)整項(xiàng)目），約占價(jià)格項(xiàng)目庫(kù)的93.96%，其中調(diào)高6966項(xiàng)，調(diào)低1455項(xiàng)，因價(jià)格調(diào)整等因素轉(zhuǎn)移增加的醫(yī)療服務(wù)收入達(dá)57.39億元。此外，為保證醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的公益性，三明市積極落實(shí)政府投入責(zé)任。2012年至2020年，三明市的政府衛(wèi)生健康支出年均增長(zhǎng)15.5%，比政府一般預(yù)算支出增長(zhǎng)幅度高3.5個(gè)百分點(diǎn)；2020年衛(wèi)生健康支出占政府一般預(yù)算支出的比重達(dá)到11.2%，比全國(guó)同期高3.4個(gè)百分點(diǎn)。

5.建立新型公立醫(yī)院薪酬制度（目標(biāo)收入年薪制，年薪計(jì)算工分制）

公立醫(yī)院薪酬制度深刻地影響醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。一方面，不恰當(dāng)?shù)男匠昙?lì)機(jī)制會(huì)導(dǎo)致大檢查、大處方、帶金開方等腐敗問(wèn)題；另一方面，醫(yī)院內(nèi)部不同科室、崗位醫(yī)務(wù)人員收入分配不合理，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部在收入分配上存在一定矛盾。為打破人員工資與藥品、檢查化驗(yàn)、科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式，遏制醫(yī)生“開發(fā)病人”“制造病人”的創(chuàng)收沖動(dòng)，三明市建立了新型公立醫(yī)院薪酬制度，對(duì)醫(yī)院黨委書記、院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師實(shí)行考核年薪制。每年由當(dāng)?shù)攸h委、政府按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)特點(diǎn)，并根據(jù)醫(yī)院黨委書記、院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師承擔(dān)的職能與責(zé)任，合理確定其年薪標(biāo)準(zhǔn)，由政府財(cái)政發(fā)放，切斷醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益的聯(lián)系。年終前，由黨政有關(guān)部門對(duì)醫(yī)院黨委書記、院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師的年度工作績(jī)效進(jìn)行考核，確定年薪發(fā)放數(shù)額，體現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工實(shí)行目標(biāo)收入年薪制，年薪計(jì)算工分制。將原來(lái)醫(yī)生收入與科室收入掛鉤改變?yōu)榘垂ぷ髁浚〝?shù)量和質(zhì)量）分配，醫(yī)護(hù)人員年薪以工分制計(jì)算，即由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三個(gè)部分組成。每年年初，由政府有關(guān)部門根據(jù)醫(yī)院年度醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)等因素，合理核定醫(yī)院?jiǎn)T工年度工資總額，杜絕醫(yī)院為增加員工工資而盲目創(chuàng)收，切斷醫(yī)務(wù)人員工資與藥品耗材、檢查化驗(yàn)、床位等收入的直接聯(lián)系。醫(yī)院對(duì)每個(gè)員工按照崗位性質(zhì)、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會(huì)評(píng)議等項(xiàng)目，確定不同的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，每天進(jìn)行考核計(jì)分。工資發(fā)放實(shí)行按月預(yù)付、年終按統(tǒng)計(jì)計(jì)分核定年薪數(shù)額。醫(yī)院黨委書記、院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師的年薪數(shù)額，在醫(yī)院張榜公布，接受全院醫(yī)務(wù)人員和廣大民眾的監(jiān)督。醫(yī)院?jiǎn)T工的年薪發(fā)放，也在院內(nèi)采取不同形式公示，體現(xiàn)公開透明，由員工相互監(jiān)督。

（三）建立縣鄉(xiāng)村一體化的健康共同體，為人民提供全方位全生命周期健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層的目標(biāo)，打通以健康為中心的堵點(diǎn)

1.以總醫(yī)院為抓手，下沉醫(yī)療資源

醫(yī)療資源過(guò)度集中在城市地區(qū)是全國(guó)性問(wèn)題，三明同樣存在醫(yī)療資源分布不均衡等問(wèn)題。對(duì)此，三明市在所有縣域內(nèi)整合縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打破橫縱向壁壘，把縣級(jí)綜合醫(yī)院和縣級(jí)中醫(yī)院整合為縣總醫(yī)院，保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)性質(zhì)、承擔(dān)的職責(zé)、人員身份、資產(chǎn)關(guān)系和投入機(jī)制不變，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為總醫(yī)院分院，由總醫(yī)院全面接管；總醫(yī)院各分院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）在行政村設(shè)立公辦衛(wèi)生所，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化；在市區(qū)組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，由市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭，對(duì)市區(qū)所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合?？傖t(yī)院內(nèi)部實(shí)行人員統(tǒng)一調(diào)配、醫(yī)療統(tǒng)一管理、業(yè)務(wù)統(tǒng)一培訓(xùn)、財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算、工資統(tǒng)一發(fā)放、設(shè)備統(tǒng)一配置、績(jī)效統(tǒng)一考核，真正形成責(zé)任、管理、服務(wù)、利益共同體，避免上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)人才、搶病源，各自為戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的下沉。

2.堅(jiān)持基層首診，調(diào)整就醫(yī)秩序

作為山區(qū)地市，三明市有超過(guò)60%的常住人口分布在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村，但基層醫(yī)療資源卻相對(duì)匱乏，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)僅占總床位數(shù)的23.54%，專業(yè)技術(shù)人員僅占總量的19.39%，資源呈倒掛狀態(tài)，基層群眾難以享受公平可及的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全生命周期健康服務(wù)的首要任務(wù)就是?；?，建立健康“守門人”制度，這是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、就醫(yī)理念、就醫(yī)秩序的深刻調(diào)整，是一項(xiàng)基礎(chǔ)性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性、系統(tǒng)性的制度設(shè)計(jì)。而建立健康“守門人”制度就是要堅(jiān)持基層首診，其中首先要做的就是在區(qū)域性緊密醫(yī)共體的基礎(chǔ)上，提升基層的服務(wù)能力和水平。對(duì)此三明建立起縣帶鄉(xiāng)、鄉(xiāng)帶村的管理體制，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層的目標(biāo)。加強(qiáng)城鄉(xiāng)人才交流，組織縣醫(yī)院人員到基層開展醫(yī)療服務(wù)，培訓(xùn)基層醫(yī)療人才。其次，三明市科學(xué)確定縣、鄉(xiāng)、村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍，核定鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)目標(biāo)責(zé)任，以服務(wù)目標(biāo)倒逼基層首診制度的落實(shí)，規(guī)范分級(jí)診療，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕民眾負(fù)擔(dān)。

3.從以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心，落實(shí)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略

三明市實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與健康管理的有機(jī)融合，縣醫(yī)院增設(shè)公共衛(wèi)生科，強(qiáng)化健康教育、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢性病管理等職能。在醫(yī)共體內(nèi)推行醫(yī)療與疾控在人員、資源、服務(wù)、信息等方面“四個(gè)協(xié)同”，建立疾病預(yù)防、醫(yī)療救治、健康管理“三位一體”新機(jī)制，實(shí)行醫(yī)保經(jīng)費(fèi)、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌管理使用的新機(jī)制，確定健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本中列支，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用更多的精力，加強(qiáng)健康宣傳教育，倡導(dǎo)健康生活方式，組織開展體育活動(dòng)，規(guī)范民眾健康管理，提高民眾健康水平，將醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)從以治療為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心，探索實(shí)現(xiàn)全方位全周期健康服務(wù)，落實(shí)“健康中國(guó)”發(fā)展戰(zhàn)略。

二、三明醫(yī)改的成效

三明醫(yī)改最鮮明的成效是，政府勇于承擔(dān)責(zé)任，破除了舊的逐利創(chuàng)收的體制機(jī)制，建立了全新的公益性醫(yī)療衛(wèi)生制度，使得醫(yī)療衛(wèi)生投入真正轉(zhuǎn)化為保障人民健康的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為全國(guó)醫(yī)改探索出新路。

（一）發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥體系全面系統(tǒng)綜合改革，成為全國(guó)深化醫(yī)改的標(biāo)桿

三明市委市政府按照“仿大部制”思路創(chuàng)建的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組激發(fā)了各成員部門的積極性和創(chuàng)新力，在黨政“一把手”的充分肯定與大力支持下，通過(guò)將具體政策制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理權(quán)于一身，實(shí)現(xiàn)了跨部門、權(quán)責(zé)清晰、密切協(xié)同、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的目標(biāo)，解決了“九龍治水”與“條塊分割”等堵點(diǎn)。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組先后研究出臺(tái)了政策性文件300余份，建立了符合公益性的新型醫(yī)療衛(wèi)生制度。政府承擔(dān)辦醫(yī)管醫(yī)的責(zé)任，衛(wèi)生健康支出占政府一般預(yù)算支出的比重達(dá)到11.2%，比全國(guó)同期高3.4個(gè)百分點(diǎn)，比福建省同期高1.19個(gè)百分點(diǎn)。在人均GDP僅為福建省中等水平的情況下，三明市2022年出院患者滿意度已經(jīng)達(dá)到全省第二。三明醫(yī)改滿足了人民群眾的根本需求，讓群眾得到了真正的實(shí)惠。

三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)成為國(guó)家醫(yī)改方案，黨的十九大后，借鑒三明經(jīng)驗(yàn)成立了國(guó)家醫(yī)療保障局，實(shí)施藥品耗材集采，大幅降低藥品耗材價(jià)格，取得了非常好的效果。

習(xí)近平總書記于2021年3月視察三明市沙縣總醫(yī)院，他充分肯定三明醫(yī)改，指出“三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒”，三明成為全國(guó)首個(gè)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣基地。

（二）醫(yī)藥衛(wèi)生體系整體換軌，建立了保障公益性的新制度，根除了醫(yī)藥腐敗的土壤

三明醫(yī)改破除了藥品回扣對(duì)醫(yī)生不恰當(dāng)激勵(lì)。藥品耗材回扣促銷推高了價(jià)格，使得全社會(huì)總醫(yī)療支出增長(zhǎng)過(guò)快，表現(xiàn)為公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中藥品耗材占比過(guò)高，這又反過(guò)來(lái)擠占了可用來(lái)提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的費(fèi)用空間，結(jié)果是公立醫(yī)院用于提升薪酬的純醫(yī)務(wù)性收入不足，這是醫(yī)生灰色收入陽(yáng)光化最大的難題。三明醫(yī)改破除回扣對(duì)醫(yī)生的過(guò)度激勵(lì)，是通過(guò)三個(gè)“不”實(shí)現(xiàn)的。

第一，實(shí)施藥品耗材集中限價(jià)采購(gòu)，讓醫(yī)生不能拿回扣。三明整合原來(lái)分散于人社、衛(wèi)健、財(cái)政等部門的醫(yī)保管理職能，成立醫(yī)?；鸸芾碇行?，由其組織實(shí)施藥品耗材集中限價(jià)采購(gòu)，以量換價(jià)，擠出藥品耗材價(jià)格虛高水分，讓藥品耗材回歸真實(shí)價(jià)格，使藥品回扣失去操作空間，讓醫(yī)生不能拿回扣。擠出藥品耗材等虛高費(fèi)用近158億元，所有采購(gòu)藥品耗材價(jià)格均明顯下降，平均降幅為50%，藥品單品最大降幅96.95%，耗材單品最大降幅82.5%。2011年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損達(dá)2億多元，改革當(dāng)年，三明市醫(yī)?；鸾Y(jié)余便開始為正。

第二，加強(qiáng)對(duì)不合理用藥監(jiān)督與誠(chéng)信管理，讓醫(yī)生不敢拿回扣。三明醫(yī)改對(duì)藥品使用情況進(jìn)行了深入分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院用藥中輔助性、營(yíng)養(yǎng)性藥品較多，長(zhǎng)期使用并沒(méi)有治療效果，而這些藥品大多有高額回扣。為此，2012年起三明重點(diǎn)監(jiān)控福建省第7、第8目錄中129個(gè)“療效不確切、價(jià)格很確切”的“神藥”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，監(jiān)控當(dāng)月藥品支出下降1673萬(wàn)元，當(dāng)年節(jié)約費(fèi)用2億多元。同時(shí)實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師（藥師）代碼制度，實(shí)行醫(yī)師（藥師）代碼信息管理，監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員接受賄賂（回扣）、過(guò)度治療等不當(dāng)醫(yī)療行為，增加醫(yī)務(wù)人員違法違紀(jì)的成本。截至目前，三明市累計(jì)減少藥品耗材費(fèi)用支出已近200億元。2012年至2020年醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長(zhǎng)6.57%，相比于2006-2011年年均19.4%的增幅，明顯放緩。2019 年三明市公立醫(yī)院醫(yī)藥收入增速為8.5%，低于全國(guó)平均水平（13.6%）5.1個(gè)百分點(diǎn)。擠出藥品耗材等虛高費(fèi)用為后續(xù)改革留出了充足的政策與資金空間。

第三，原創(chuàng)了符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的新型薪酬體系，提高陽(yáng)光薪酬，讓醫(yī)生不想拿回扣。推行藥品耗材集中限價(jià)采購(gòu)與加強(qiáng)不合理用藥監(jiān)督，讓醫(yī)生不能與不敢拿回扣都屬于被動(dòng)行為，這也確實(shí)會(huì)造成醫(yī)生群體收入明顯下降，因此提高醫(yī)生群體的陽(yáng)光收入就顯得尤為重要與迫切。只有提高醫(yī)務(wù)人員陽(yáng)光收入，高薪才能養(yǎng)廉，醫(yī)生才會(huì)真正主動(dòng)不去拿回扣。

三明原創(chuàng)了符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的新型薪酬體系：目標(biāo)收入年薪制，年薪計(jì)算工分制，保障醫(yī)務(wù)人員陽(yáng)光體面工資，徹底破除公立醫(yī)院逐利動(dòng)機(jī)，同時(shí)保障公益性和積極性的兼容。醫(yī)務(wù)人員收入年薪制是破除過(guò)去創(chuàng)收的收入分配體制，體現(xiàn)公益性；而“年薪計(jì)算工分制”是三明原創(chuàng)的知識(shí)經(jīng)濟(jì)的考核和分配方式。具體是將全市22家公立醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員在政府建立的統(tǒng)一信息化平臺(tái)上，應(yīng)用信息化手段將醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為和工作量系統(tǒng)地?cái)?shù)字化記錄，然后按照設(shè)計(jì)規(guī)則轉(zhuǎn)化為薪酬工分和分值的一種計(jì)算方法和薪酬內(nèi)部分配機(jī)制。臨床醫(yī)生工作量工分通過(guò)病種工分和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工分計(jì)算，定性定量工分可實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，政府可以通過(guò)全局把控和動(dòng)態(tài)調(diào)整設(shè)計(jì)規(guī)則和工分占比以體現(xiàn)公益性和調(diào)動(dòng)積極性。

自2011年至2022年三明市公立醫(yī)院工資總額由3.82億元增長(zhǎng)至20.44億元，在崗職工平均年薪水平由4.22萬(wàn)元增長(zhǎng)至16.34萬(wàn)元，其中醫(yī)師平均年薪由5.65萬(wàn)元增長(zhǎng)至20.11萬(wàn)元。三明薪酬分配制度，讓醫(yī)務(wù)人員得到陽(yáng)光體面收入，體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性及醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，真正讓醫(yī)生回歸看病角色，把精力聚焦到提升診療技術(shù)水平上。見(jiàn)下表。

（三）人民健康水平不斷提高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷下降

薪酬制度改革真正讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，極大減少了過(guò)度醫(yī)療，減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，醫(yī)院改變醫(yī)療服務(wù)模式，醫(yī)生在治病的同時(shí)，做好院前健康管理和院后疾病管理，讓百姓不得病、遲得病、少得病、遲得大病，縣域百姓健康績(jī)效指標(biāo)明顯提升。

從健康的質(zhì)量來(lái)看，三明市城鄉(xiāng)居民人均預(yù)期壽命由2010年的75.29歲增長(zhǎng)至2021年的80.07歲，增長(zhǎng)了4.78歲，高于同期全國(guó)居民人均預(yù)期壽命增長(zhǎng)（從2010年74.83歲至2021年78.2歲）1.41歲，高于同期福建省居民人均預(yù)期壽命增長(zhǎng)（從2010年75.76歲至2021年78.85歲）1.69歲。嬰兒死亡率由2011年的7.82‰降至2.33‰，均優(yōu)于全國(guó)平均水平（2021年全國(guó)嬰兒死亡率5.6‰）。人口是國(guó)家和民族發(fā)展的基礎(chǔ)，而健康水平是人口人力資本的重要組成部分。在老齡少子化的人口轉(zhuǎn)型背景之下，三明市人民健康水平的不斷提高為國(guó)家和民族人口與勞動(dòng)力結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期均衡發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

三明在系統(tǒng)性醫(yī)改的基礎(chǔ)上，將擠出藥品耗材等虛高費(fèi)用所留出的醫(yī)保資金空間進(jìn)一步施惠于民，提高醫(yī)保報(bào)銷比例，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咦≡捍尉M(fèi)用雖由改革前2011年的4082元增加到2020年的5810元（全國(guó)為7546元），但個(gè)人自付從2011年的2194元減少到2020年的1712元。2011—2020年，22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院患者次均費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例由72.26%提高到75.02%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例由46.25%提高到70.53%，高于全國(guó)平均水平10個(gè)百分點(diǎn)，三明醫(yī)改切實(shí)解決了看病貴的問(wèn)題。

（四）探索建設(shè)中國(guó)式現(xiàn)代化治理體系

三明醫(yī)改為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)重構(gòu)了一套以人民為中心的激勵(lì)相容的衛(wèi)生健康體系，通過(guò)系統(tǒng)綜合協(xié)調(diào)的改革，摸索出了建設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)代化治理體系的經(jīng)驗(yàn)。跳出衛(wèi)生領(lǐng)域來(lái)看，九龍治水、條塊分割、政策尋租、政府購(gòu)買中的浪費(fèi)，以及不合理的激勵(lì)和分配等問(wèn)題在國(guó)家和社會(huì)的各個(gè)領(lǐng)域中都存在，因此三明醫(yī)改的成效具有更深層次的意義，三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)也更具有全面深化改革的普遍意義。

三、三明醫(yī)改對(duì)中國(guó)式醫(yī)療保障制度的啟示

自2009年開啟的醫(yī)療衛(wèi)生改革，盡管在醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥和醫(yī)保方面改革做了大量工作，包括成立國(guó)家醫(yī)保局，實(shí)施藥品耗材集采，改革支付方式，以及最近的醫(yī)藥反腐風(fēng)暴等等，但是由于沒(méi)有能像三明那樣徹底破除創(chuàng)收的舊制度，全面建立公益性的新制度，因而藥品、耗材、器械、檢查等形成的利益鏈和腐敗土壤依然存在，導(dǎo)致巨額政府投入和醫(yī)保資金反而加劇了過(guò)度醫(yī)療、藥價(jià)虛高和醫(yī)藥腐敗等問(wèn)題。三明醫(yī)改探索出中國(guó)式醫(yī)療保障制度，對(duì)深化醫(yī)改具有非常深刻的啟示。

（一）制度創(chuàng)新，系統(tǒng)集成，打造中國(guó)式醫(yī)療保障制度

目前世界上最主要的醫(yī)療保障模式之一就是國(guó)家醫(yī)療服務(wù)制度。即政府出資舉辦和運(yùn)營(yíng)公立醫(yī)院，低費(fèi)或免費(fèi)（以個(gè)人現(xiàn)金支出衡量）向居民提供醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)等歐洲國(guó)家，印度、巴西、俄羅斯等資本主義國(guó)家和多數(shù)前社會(huì)主義國(guó)家均采取此種制度，我國(guó)前30年也是采取此種制度。從體制機(jī)制看，這種制度能夠從根源上消除醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)利益沖突，讓醫(yī)生根據(jù)醫(yī)學(xué)需要提供適宜服務(wù)，把更多資源配置到預(yù)防保健、社區(qū)醫(yī)療、適宜技術(shù)等社會(huì)效益高的環(huán)節(jié)，是公平、效率和質(zhì)量均領(lǐng)先的一種醫(yī)療制度，也是最省錢的制度。

三明醫(yī)改創(chuàng)造性地探索出中國(guó)版本的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式。國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式的核心是將醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的功能與公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的功能合二為一。三明醫(yī)改將醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥合一，政府一手將所有公立醫(yī)院換軌到公益性的新路上，另一手將所有的醫(yī)?；鸷托l(wèi)生資源統(tǒng)籌使用，直接支付醫(yī)院的運(yùn)行和醫(yī)生的薪酬，再配合上現(xiàn)代信息化考核監(jiān)管體系，藥品耗材集采體系以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整體系等一攬子集成改革，中國(guó)版的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)基本成型。此模式的創(chuàng)新點(diǎn)在于：

1.它繼承了傳統(tǒng)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式的精華，又在原有模式的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展

傳統(tǒng)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式的公立醫(yī)院是由國(guó)家財(cái)政全額撥款運(yùn)行的，而我國(guó)公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)財(cái)政投入平均不到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的10%，醫(yī)院必須逐利和創(chuàng)收才能維持生存和發(fā)展，這就違背了公立醫(yī)院的初心和使命，帶來(lái)了一系列的問(wèn)題，特別是醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，人民看病越來(lái)越貴。2009年醫(yī)改的目標(biāo)就是要讓公立醫(yī)院回歸公益性，但是政府和醫(yī)院一直在投入不夠的問(wèn)題上糾結(jié)，政府無(wú)力全額投入，醫(yī)院不創(chuàng)收無(wú)法生存。

三明醫(yī)改打破了政府和醫(yī)院一直無(wú)法突破的死結(jié)，三明創(chuàng)造性地向改革、向制度要紅利。首先制定公立醫(yī)院新的投入、運(yùn)行和分配制度，讓公立醫(yī)院回歸到公益性的新路；然后政府集中各類醫(yī)?；?、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和政府財(cái)政投入直接支付醫(yī)院的運(yùn)行和醫(yī)生的薪酬。破舊立新同時(shí)進(jìn)行，新的制度擠出了過(guò)去大量不合理的浪費(fèi)，讓醫(yī)院和醫(yī)生回歸治病救人的本職。

用醫(yī)保基金直接支付醫(yī)院的運(yùn)行和醫(yī)生的薪酬是一大創(chuàng)新，它將醫(yī)療保險(xiǎn)制度和國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式有機(jī)整合，克服了傳統(tǒng)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式效率相對(duì)低的弊端，較好平衡了公益性和積極性。

2.與時(shí)俱進(jìn)地應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立新型薪酬體系

傳統(tǒng)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式的公立醫(yī)院薪酬體系相對(duì)簡(jiǎn)單，主要就是按年限和職稱發(fā)薪，是傳統(tǒng)的大鍋飯，沒(méi)有能反映醫(yī)務(wù)人員不同崗位的職業(yè)特點(diǎn)，不能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。三明原創(chuàng)了符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的新型薪酬體系：目標(biāo)收入年薪制，年薪計(jì)算工分制。醫(yī)務(wù)人員收入年薪制破除了過(guò)去創(chuàng)收的收入分配體制，體現(xiàn)公益性；而“年薪計(jì)算工分制”是三明原創(chuàng)的應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)來(lái)精準(zhǔn)考核知識(shí)經(jīng)濟(jì)和進(jìn)行合理分配的新模式，是將過(guò)去中國(guó)農(nóng)民創(chuàng)造的工分制與數(shù)字化融合，原創(chuàng)了系統(tǒng)整合、全面考核的知識(shí)經(jīng)濟(jì)的新模式，而且隨著大數(shù)據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，數(shù)字化可以動(dòng)態(tài)更新考核指標(biāo)，不斷迭代升級(jí)?！澳繕?biāo)收入年薪制，年薪計(jì)算工分制”既保障醫(yī)務(wù)人員陽(yáng)光體面工資，同時(shí)又保障公益性和積極性的兼容。此方法還可以推廣到現(xiàn)代社會(huì)組織的各個(gè)領(lǐng)域，如高校、科研單位和政府部門等。

（二）發(fā)揮我國(guó)政治制度優(yōu)勢(shì)，黨政“一把手”親自抓，重構(gòu)治理體系是深化醫(yī)改的關(guān)鍵

從三明經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，發(fā)揮我國(guó)政治制度優(yōu)勢(shì)，黨政“一把手”親自抓，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)和推進(jìn)醫(yī)改的第一責(zé)任人，選好配強(qiáng)醫(yī)改團(tuán)隊(duì)，給予充分信任、充分支持、充分授權(quán)，為醫(yī)改工作保駕護(hù)航，就能攻堅(jiān)克難，打通改革的層層堵點(diǎn)。

黨的二十大報(bào)告提出的“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，這也是從這些年醫(yī)改的實(shí)踐探索出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的治理體系是醫(yī)改的關(guān)鍵，改變目前多頭管理、責(zé)權(quán)不清晰、不統(tǒng)一、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不力的局面，國(guó)家層面需要加快醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域治理體系建設(shè)，治理能力提升。要盡快在國(guó)家層面建立綜合性醫(yī)療衛(wèi)生治理部門，統(tǒng)籌醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥等與人民健康相關(guān)部門，形成大部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、大部門內(nèi)部各機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)、精簡(jiǎn)高效的醫(yī)療衛(wèi)生治理體系?！按蟛恐啤辈粌H體現(xiàn)為機(jī)構(gòu)合并，更要在機(jī)制上實(shí)現(xiàn)責(zé)權(quán)一致和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。用強(qiáng)有力的現(xiàn)代國(guó)家治理體系支撐系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性的醫(yī)療衛(wèi)生改革，這樣才能真正扭轉(zhuǎn)醫(yī)院逐利的機(jī)制，鏟除醫(yī)藥腐敗的土壤。醫(yī)改才能使政府得民心，患者、醫(yī)院醫(yī)生受益，財(cái)政和醫(yī)?？沙掷m(xù)。

（三）醫(yī)改工作必須以公立醫(yī)院改革為核心，“三醫(yī)”系統(tǒng)綜合協(xié)調(diào)改革缺一不可

醫(yī)改是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，綜合性強(qiáng)、涉及面廣，在復(fù)雜環(huán)境與復(fù)雜關(guān)系中，必須強(qiáng)調(diào)要進(jìn)行系統(tǒng)綜合協(xié)調(diào)的改革。首先，系統(tǒng)綜合協(xié)調(diào)的改革要求做好頂層設(shè)計(jì)，系統(tǒng)考量各方主體的激勵(lì)相容機(jī)制。醫(yī)改需要政府做頂層設(shè)計(jì)如何將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個(gè)主體協(xié)同發(fā)展，國(guó)家醫(yī)藥集采和反腐后，當(dāng)醫(yī)藥被擠出虛高價(jià)格后，必會(huì)引致各方主體之間的再協(xié)調(diào)，為避免按下葫蘆浮起瓢，在頂層設(shè)計(jì)中必須保證為各方主體規(guī)劃的改革路徑是激勵(lì)相容、目標(biāo)相同的。其次，系統(tǒng)綜合協(xié)調(diào)的改革要明確公立醫(yī)院是醫(yī)改工作的主陣地，醫(yī)生是醫(yī)改工作的主力軍，在改革中抓住主要矛盾，但一定要推進(jìn)綜合全面針對(duì)各方主體的改革才能實(shí)現(xiàn)徹底“換軌”。在我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系中，公立醫(yī)院是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三者的連接點(diǎn)，醫(yī)生是公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的最關(guān)鍵要素，因此必須強(qiáng)調(diào)醫(yī)改工作應(yīng)以公立醫(yī)院改革為核心，以醫(yī)生行為和激勵(lì)為抓手。醫(yī)院只有不為錢發(fā)愁了，才能使醫(yī)院放下包袱，從賺錢逐利中解脫出來(lái)，集中精力加強(qiáng)科學(xué)管理、提高醫(yī)技水平、提升服務(wù)質(zhì)量；醫(yī)生只有不為工資失落、“得到應(yīng)該得到的”，才會(huì)回歸看病角色，穩(wěn)得住、留得下。最后，系統(tǒng)綜合協(xié)調(diào)的改革要協(xié)調(diào)推進(jìn)各方主體的改革，留夠政策空間與資金空間。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)中，改革需要進(jìn)行資源的再分配，因此在總量不變的情況下，只能先做減法，再做加法。三明醫(yī)改以擠出藥品耗材虛高費(fèi)用為切口，先做減法。藥品耗材節(jié)省的資金為后續(xù)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，保障醫(yī)生和公立醫(yī)院的合理收入留足了資金空間。

（四）建設(shè)新時(shí)代健康保障體系

醫(yī)療衛(wèi)生改革是世界難題，面臨老齡化和眾多疾病的風(fēng)險(xiǎn)以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性問(wèn)題都面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

三明醫(yī)改不斷迭代升級(jí)，在建立保障公益性的新型醫(yī)療保障制度后，以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村一體化，建立以健康為中心的健康管護(hù)組織，即整合型健康共同體。

建立從以治病為中心轉(zhuǎn)化為以人民健康為中心的體制機(jī)制。重新制定以健康為中心的醫(yī)保支付制度、醫(yī)?；饝?yīng)該為人民健康負(fù)責(zé)。從只能支付醫(yī)療費(fèi)用上升到醫(yī)療和健康管理，并按人頭年度打包支付給健康共同體，實(shí)現(xiàn)健康責(zé)任共擔(dān)、經(jīng)濟(jì)利益共享。健康管理的責(zé)任不僅是提供治療，還要提供預(yù)防、康復(fù)、健康管理等全方位全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)，提高老百姓的健康素養(yǎng)，讓老百姓少生病、遲生病、不生病。三明探索的新時(shí)代健康保障體系為落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略，努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)所形成的健康共同體模式值得在全國(guó)推廣。

人民健康是社會(huì)主義現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，健康幸福是全人類的共同追求。要充分發(fā)揮我國(guó)制度優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)新體制機(jī)制；利用信息化、智能化手段，打造智慧健康；融合中醫(yī)藥和天人合一的中國(guó)文化優(yōu)勢(shì)，探索符合中國(guó)國(guó)情和百姓需求、高質(zhì)量、低成本、高效率、可持續(xù)的健康保障模式，構(gòu)建人類健康共同體。