建設新時代全民健康保障體系的三明實踐

三明醫(yī)改始終堅定不移貫徹落實習近平總書記以人民為中心的發(fā)展思想，深入貫徹落實習近平總書記來明考察時的重要囑托，站在人民立場上謀劃改革、推動改革，把增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感作為評價改革的重要標準，讓改革發(fā)展成果更多更公平惠及人民群眾。三明醫(yī)改表面上看是解決了群眾看病難看病貴的問題，本質(zhì)上則是一場民生領域的革命，是消除醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保領域中的內(nèi)卷，促使醫(yī)療行為回歸醫(yī)學本質(zhì)，遏制不正確醫(yī)療行為，堵住醫(yī)療資源的浪費，努力做到藥品回歸治病功能、醫(yī)生回歸看病角色、醫(yī)院回歸公益性、醫(yī)改回歸健康價值，著力建設新時代全民健康保障體系，為人民群眾提供基本健康保障。具體來看，主要有以下幾個方面：

一、改革方法和路徑

醫(yī)改是一項系統(tǒng)工程，問題復雜多樣，涉及領域較多?？傮w上看，醫(yī)療是根本、醫(yī)保是基礎、醫(yī)藥是關鍵，要改變碎片化的改革思路，實行醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，增強系統(tǒng)性、整體性。醫(yī)療方面，要建立高效管理體制和以健康為中心的薪酬分配制度，為人民群眾提供更高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)保方面，一頭連著“需方”，一頭連著“供方”，是改革的重要引擎，要改變多頭管理、九龍治水的局面，實行三保合一，著力提高醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?。醫(yī)藥方面，徹底斬斷藥品耗材灰色利益鏈條，擠壓虛高水分，為“騰籠換鳥”調(diào)整醫(yī)療服務價格、實施薪酬制度改革、調(diào)動醫(yī)務人員積極性騰出空間。

三明醫(yī)改緊緊圍繞醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥階段性主要矛盾，統(tǒng)籌科學設計了整治以賺錢為中心、回歸以治病為中心、建設以健康為中心三個階段的改革頂層方案，系統(tǒng)分步實施。

第一階段：整治以賺錢為中心階段（治混亂、堵浪費）。針對醫(yī)改前因體制內(nèi)醫(yī)院實行按勞分配、計件工資；體制外藥品耗材回扣促銷綁架醫(yī)療等因素，導致的醫(yī)務人員制造病人、開發(fā)病人，使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查、開冤枉刀的問題，從藥品入手，重拳治理回扣和不正確醫(yī)療行為，懲治藥品流通領域腐敗。

第二階段：回歸以治病為中心階段（建章程、立制度）。針對政府、醫(yī)療定位不清，導致醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥制度設計不合理，各方責任不清的問題，通過改體制、建機制，明確政府辦醫(yī)責任，同時讓醫(yī)務人員薪酬與醫(yī)療收入脫鉤，醫(yī)療回歸救死扶傷的醫(yī)學本質(zhì)，不過度治療用藥。

第三階段：建設以健康為中心階段（治未病、大健康）。針對醫(yī)保基金僅用于治療等反向健康激勵機制，導致醫(yī)務人員依然希望病人越多薪酬待遇才能越高，醫(yī)防融合難以實現(xiàn)的問題，通過建設健康保障體系、組建健康管護組織、改革醫(yī)保打包支付制度、薪酬制度改革等舉措，讓醫(yī)務人員主動做健康，希望病人越少越好，真正實現(xiàn)以健康為中心。

二、改革脈絡

三明醫(yī)改經(jīng)歷的三個階段均有各自特殊的歷史使命和改革重點，但每個階段始終不變的改革脈絡就是緊緊抓住醫(yī)改關鍵“六個頭”：

1.管好醫(yī)院戶頭。把基本醫(yī)療作為政府向社會提供的民生保障，公立醫(yī)療機構(gòu)作為政府為人民群眾提供醫(yī)療健康保障的民生部門，政府承擔建設、管理、監(jiān)督的責任，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴肅財經(jīng)紀律，真正做到“讓院長不愁沒錢花，也讓院長有錢不能亂花”。

2.斬斷藥品抽頭。藥品耗材價格、數(shù)量雙虛高是導致醫(yī)藥總收入大幅增長、看病貴和不正確醫(yī)療行為的重要原因。三明醫(yī)改以治藥控費為先手棋，實行藥品零差率銷售、藥品耗材聯(lián)合限價采購、重點藥品監(jiān)控等措施，擠壓藥品耗材虛高水分。

3.激勵仁心筆頭。“騰籠換鳥”理順醫(yī)療服務價格，逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的醫(yī)療服務收入，先后11次調(diào)整醫(yī)療服務收費標準10379項；打破用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入來計算提成的績效工資制度，實行全員崗位目標年薪制，主任醫(yī)師年薪達到城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的5倍，進一步增強了職業(yè)認同感和社會責任感。

4.用好基金寸頭。著力提升醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?，一方面，改革醫(yī)保管理體制，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合實現(xiàn)“三保合一”。另一方面，改革醫(yī)保支付制度，醫(yī)?；鹗褂貌粌H用于治療，還擴展到健康；醫(yī)保基金按人頭年度打包支付，醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分納入醫(yī)療服務性收入，增強醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約成本提高效能的內(nèi)生動力。

5.減少病人床頭。通過醫(yī)改，建立了一整套正向的健康激勵機制，三明市醫(yī)療行為亂象得到有效遏制，廣大白衣天使的醫(yī)療行為價值取向與老百姓的需求相吻合，主動為老百姓提供健康服務，老百姓健康水平得到顯著提升，看病住院次數(shù)明顯下降。

6.延長健康年頭。改革紅利要惠及百姓，三明醫(yī)改把延長健康年頭作為增強老百姓醫(yī)改獲得感的重要內(nèi)容，作為醫(yī)改的出發(fā)點和落腳點，并設置具體指標進行量化對比，為老百姓提供全生命周期衛(wèi)生與健康服務。

三、改革成效

1.百姓得實惠。老百姓看病負擔明顯減輕，從城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費用來看，改革前2011年城鎮(zhèn)職工住院次均費用6553元，改革后2023年僅增加至8560元，個人負擔部分從改革前2011年的1818元，僅增加到改革后2023年的2047元；改革前2011年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費用4082元，改革后2023年僅增加至6609元，個人負擔部分從改革前2011年的2194元，減少到改革后2023年的2119元，遠遠低于全國其他地區(qū)。

2.醫(yī)務人員得鼓舞。醫(yī)院工資總額由改革前2011年3.82億元，增加到2022年的20.44億元。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2022年的20.11萬元；2022年，醫(yī)生最高年薪達58.28萬元。

3.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得優(yōu)化。2012年—2023年醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長6.98%，相比于2006年—2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫(yī)療服務性收入占比從18.37%提高到46.07%，醫(yī)院收入含金量明顯提升。

4.基金使用效益得提升。城鄉(xiāng)居民人均預期壽命由改革前2010年的75.29歲增長至2022年的80.18歲，高于全國人均預期壽命。同時，2023年三明市人均年度醫(yī)療費用2336元（其中城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療費用4534元，城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費用1859元）、人均年度個人負擔醫(yī)療總費用945元（其中城鎮(zhèn)職工人均年度個人負擔醫(yī)療總費用1663元，城鄉(xiāng)居民人均年度個人負擔醫(yī)療總費用789元）、人均年度藥品耗材總費用872元（其中城鎮(zhèn)職工人均年度藥品耗材總費用1874元，城鄉(xiāng)居民人均年度藥品耗材總費用655元），醫(yī)改后三明市醫(yī)療資源使用健康效益得到大幅提升。

5.醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效能得提高。組建12家總醫(yī)院，整合區(qū)域醫(yī)療資源，實行縣鄉(xiāng)村人財物一體化管理，形成健康責任共擔、利益共享的醫(yī)防融合機制。這些改革成果讓醫(yī)患關系得到和諧，并在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了很好的效果。

6.醫(yī)療服務水平得提升。深化與中山大學附屬第一醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院等高等水平醫(yī)院合作共建，30家醫(yī)療衛(wèi)生單位與上海結(jié)對，瑞金醫(yī)院在三明設立腫瘤、心腦血管、呼吸、代謝、生殖醫(yī)學以及老年醫(yī)學等全生命周期“六病共管”中心，讓群眾享受更多家門口的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

四、改革目標

三明醫(yī)改始終牢記習近平總書記重要囑托，以人民為中心著力建設新時代全民健康保障體系。

1.政府辦醫(yī)責任體系。清醒認識到醫(yī)療醫(yī)藥是市場規(guī)律失靈的、特殊的民生領域，具有很強的專業(yè)性、隱蔽性、壟斷性。政府要把準定位，把醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保作為公共產(chǎn)品向人民群眾提供，切實發(fā)揮政府主導作用，理清職責，承擔應有責任。一是承擔建設責任，形成公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新的良性發(fā)展機制。二是承擔管理責任，完善公立醫(yī)療機構(gòu)財政保障措施，為公立醫(yī)療機構(gòu)正常運行承擔兜底的財政保障。三是承擔監(jiān)督責任，加強對公立醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，督促健康管護組織落實好健康管護職責；加強對有關部門落實各項醫(yī)改政策的監(jiān)督，發(fā)揮好職能作用。

2.醫(yī)療保障服務體系。清醒認識到醫(yī)保是醫(yī)改的關鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)?；鹩糜诳床♂t(yī)療只是基礎，用于健康才是目的。醫(yī)?；饍H限于支付醫(yī)療費用，醫(yī)務人員只能通過治療病人獲取醫(yī)?；饋碓黾邮杖耄瑢⒅L不正確醫(yī)療行為，開發(fā)病人、制造病人、基金浪費等問題也將無法根除。醫(yī)保部門要轉(zhuǎn)變觀念，樹立起既要確?；鸢踩鰪娀鹗褂媒】敌б娴睦砟?；要以健康為中心改革醫(yī)保支付制度，把醫(yī)?；饛闹荒苤Ц夺t(yī)療費用上升到促進醫(yī)療和健康管護，提高醫(yī)?；鹗褂玫慕】敌б妗?/p>

3.健康管護組織體系。清醒認識到區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)各自為政無法形成健康促進合力，區(qū)域內(nèi)松散的醫(yī)療聯(lián)合體往往是“跑馬圈地”，損害的是老百姓的健康利益。要根據(jù)實際情況，以縣域為單位建立健康管護組織，即總醫(yī)院（醫(yī)共體），主要做到四個明確。一是明確健康管護主體，整合縣域內(nèi)（包含縣鄉(xiāng)村）所有公立醫(yī)療機構(gòu)，打破行政、財政、人事等方面的壁壘，賦予其辦醫(yī)自主權，實現(xiàn)健康責任共擔經(jīng)濟利益共享，真正成為一家人、一條心、一本賬，增強健康管護組織內(nèi)部協(xié)同性，做實縣域健康管理。二是明確健康管護的對象，即打包管護的所有人員，同時實行患者自主選擇健康管護組織的新機制，促進醫(yī)療服務質(zhì)量和水平的提升。三是明確健康管護的責任，不僅要提供治療，還要提供健康管護，發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，健全醫(yī)防融合機制，提高老百姓的健康素養(yǎng)，讓所管護的人員少生病、遲生病、不生病。四是明確健康管護的經(jīng)濟利益，以“總額包干、超支不補、結(jié)余留用”為原則，按人頭年度打包支付給健康管護組織，明確醫(yī)保基金由為老百姓健康管護負責的組織所使用，結(jié)余的醫(yī)保資金納入工資總額。同時，完善公立醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度，堅持以健康為中心的分配導向，實行崗位職責年薪制，“讓白衣天使的醫(yī)療行為與老百姓的利益訴求同向而行”，引導醫(yī)務人員主動提供健康服務，真正做到“左手做預防、右手下處方”。

4.健康績效考評監(jiān)督體系。清醒認識到醫(yī)改是長期持續(xù)的過程，過度醫(yī)療是當前的主要矛盾，但醫(yī)療不足也不可忽視。衛(wèi)生健康部門要完善健康引導機制，健全健康績效考評機制，將人均期望壽命、地區(qū)年度醫(yī)療總費用增長幅度、每年人均醫(yī)療總費用、每年人均個人支付醫(yī)療總費用、每年人均財政投入金額等醫(yī)改惠民考核指標和體現(xiàn)健康的指標融入考評當中，與公共衛(wèi)生服務項目考評以及年薪制考核相結(jié)合，并將考核結(jié)果與工資總量核定掛鉤，既避免過度醫(yī)療，也避免醫(yī)療不足。

五、改革精髓

1.堅持以健康為中心。三明醫(yī)改堅定不移貫徹落實習近平總書記以人民為中心的發(fā)展思想，踐行人民至上、生命至上的理念，以健康為中心進行三醫(yī)聯(lián)動改革。

2.抓住關鍵“六個頭”。“管好醫(yī)院戶頭、斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭”。這“六個頭”是三明醫(yī)改始終不變的改革脈絡，首先解決看病難和看病貴的表象問題，進而解決醫(yī)療行為與醫(yī)學本質(zhì)不吻合的根本問題，改革政府管理體制、管理制度，改變醫(yī)院的運行機制。

3.攻克五道難關。第一是斬斷藥品耗材的灰色利益鏈條；第二是提高醫(yī)療服務價格，實現(xiàn)“騰籠換鳥”；第三是徹底打破過去用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入來計算提成的績效工資制度，建立以基本年薪為主、績效年薪為輔的全員崗位目標年薪制；第四是重新制定以健康為中心的醫(yī)保支付制度；第五是建好以健康為中心的健康管護組織，并建立一套對人民健康負責的健康績效考核評價監(jiān)督體系。

4.實現(xiàn)醫(yī)改目標。建設好新時代健康保障體系，建立正向的健康激勵機制，促使政府、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保、醫(yī)藥、個人多方行為變革，讓醫(yī)務人員從過去希望病人越多越好收入才能越多，轉(zhuǎn)變到希望病人越少越好越健康收入還能越高，真正實現(xiàn)以健康為中心，提供全民基本健康保障。