總結(jié)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗 全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

一、全面深化改革 引領(lǐng)社會時代發(fā)展

“改革開放是黨和人民事業(yè)大踏步趕上時代的重要法寶?！薄爸袊浆F(xiàn)代化是在改革開放中不斷推進的，也必將在改革開放中開辟廣闊前景。面對紛繁復(fù)雜的國際國內(nèi)形勢，面對新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革，面對人民群眾新期待，必須繼續(xù)把改革推向前進?！本托l(wèi)生健康領(lǐng)域而言，該決定提出了“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的總?cè)蝿?wù)和“實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略”等一系列具體任務(wù)。

改革需要魄力和勇氣。改革要“敢于啃硬骨頭，敢于涉險灘，既勇于沖破思想觀念的障礙，又勇于突破利益固化的藩籬”。

三明醫(yī)改就是在衛(wèi)生健康領(lǐng)域用改革推動衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的例證。其核心要義是：三明醫(yī)改始終堅持人民至上、敢為人先，堅持問題導(dǎo)向，注重體制機制改革創(chuàng)新，持之以恒深化三醫(yī)聯(lián)動，積累了諸多可供全國學(xué)習(xí)的有益經(jīng)驗。

盡管各地學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗取得了豐碩成果，但也應(yīng)看到仍存在把三明醫(yī)改視為“特例”、口頭響應(yīng)而內(nèi)心并未真正認同、甚至行動遲緩的現(xiàn)象；還有個別地方缺乏改革魄力，三醫(yī)聯(lián)動明顯薄弱，導(dǎo)致醫(yī)改難以深化。

我國醫(yī)療機構(gòu)有多種類別，學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗是學(xué)其改革創(chuàng)新的魄力、改革推動醫(yī)改和大健康理念制度化的實質(zhì)，而非簡單照搬個別做法。

我國《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第34條：“國家建立健全由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等組成的城鄉(xiāng)全覆蓋、功能互補、連續(xù)協(xié)同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。國家加強縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等的建設(shè)，建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！?/p>

三明醫(yī)改主要聚焦在縣域醫(yī)療機構(gòu)改革和建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對于縣域衛(wèi)生健康體系建構(gòu)具有強烈的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

二、三明醫(yī)改的要點概括

（一）確立改革牽引的正確理念敢于涉險克難 勇于改革創(chuàng)新

三明醫(yī)改方向之所以正確，在于它始終堅定不移地貫徹落 “以人民為中心”的發(fā)展思想，確立以人民健康為中心的醫(yī)改理念，尤為關(guān)鍵的是能夠把理念現(xiàn)實化、具體化、制度化，落實到醫(yī)改實踐中，用理念指導(dǎo)現(xiàn)實醫(yī)改的每一步設(shè)計和實踐，在面對各種利益團體阻礙和體制弊端阻滯時，勇于擔(dān)當(dāng)，不回避矛盾，先立后破，立破并舉。立就是改革。

作為一個上世紀50年代后期建設(shè)的老工業(yè)城市，三明地處經(jīng)濟不太發(fā)達的山區(qū)，退休人員多，全市醫(yī)?；鹪?010年就虧損1.4億多元、2011年虧損2億多元，占全市當(dāng)年財政近15%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬€欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1700多萬元，財政無法兜底。

當(dāng)時，三明并非醫(yī)改試點，但面對如此嚴峻的形勢，三明市委市政府勇于擔(dān)當(dāng)，敢為人先，通過改革解決問題、帶動發(fā)展，針對藥價虛高、醫(yī)療腐敗等嚴重問題，設(shè)計并推出各項改革措施，有力提升了廣大群眾的健康獲得感，從而逐步建立了以健康為中心的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。

（二）改革領(lǐng)導(dǎo)體制 破除體制弊端 統(tǒng)籌“三醫(yī)”聯(lián)動

改革不僅需要勇氣，還需要科學(xué)的頂層設(shè)計和強有力的領(lǐng)導(dǎo)機制。面對醫(yī)藥領(lǐng)域分為不同部門主管的制度瓶頸，三明市委市政府首先對掣肘的部門壁壘開刀，改革醫(yī)藥領(lǐng)導(dǎo)體制，果斷地成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，把涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等有關(guān)工作歸入一個口分管，由一把手任組長；凡涉及健康相關(guān)各領(lǐng)域事項和決策，均統(tǒng)一由醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定并協(xié)調(diào)各主管部門一體推進，一改以往“九龍治水”、“相互掣肘”的局面。

據(jù)報道，重慶、四川、江蘇、上海等地已經(jīng)建立領(lǐng)導(dǎo)小組或協(xié)同機制。

在法治框架下推進改革，在改革進程中完善法治。

（三）找準突破口——治理醫(yī)藥購銷亂象 為深化改革提供資金保障

在醫(yī)?；鹁揞~虧損的壓力下，三明醫(yī)改以擠壓藥價虛高、清除“萬能神藥”（安全、無效、高價的營養(yǎng)性、輔助性藥品）、斬斷藥品銷售灰色鏈條、治理醫(yī)藥腐敗為突破口，成立了市醫(yī)療保障基金管理中心和市醫(yī)療保障管理局。

2012年2月起，所有公立醫(yī)院實行藥品、耗材零加成，實行藥品（耗材）聯(lián)合限價采購，并對129個品規(guī)的“神藥”進行重點監(jiān)控。當(dāng)年5月全市22家公立醫(yī)院藥品費用環(huán)比下降1673.03萬元，年底醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬元。此舉不僅扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保基金虧損的困局，還實現(xiàn)了“騰籠換鳥”，為回歸以人民健康為中心、提高醫(yī)護人員薪酬和進一步深化醫(yī)改提供了必要的資金保障。

（四）抓住“牛鼻子”——改革支付方式 推動機制轉(zhuǎn)變

醫(yī)改主戰(zhàn)場的重頭戲是確保醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護人員始終“以健康為中心”，而非以營利為目的。但僅停留在口頭上卻缺乏具體制度保障的“公益性”是無效的。三明在強調(diào)“公益性”的同時，大膽推進制度創(chuàng)新，賦予醫(yī)療機構(gòu)人事、財務(wù)等管理自主權(quán)；同時制定和實施了科學(xué)、嚴格的考核指標，確保通過制度落實以健康為中心的理念。

以“總額包干、超支不補、結(jié)余留用”為原則，建立了按參保數(shù)量年度打包支付給縣域總醫(yī)院的激勵機制及嚴格的考核標準和機制，實行了院長聘任制，院長、書記和總會計師的薪酬由財政發(fā)放，并將醫(yī)?；鹗褂媒】敌б婕{入其目標年薪考核指標。

通過人事、財政權(quán)力配置及薪酬制度改革，牽住了醫(yī)改的牛鼻子，有力推動了“從以賺錢為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。

上述改革有利地推動了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化:2012～2023年，三明市的醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長6.98%，相比于2006～2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫(yī)療服務(wù)性收入占比從18.37%提高到46.07%，醫(yī)院收入含金量明顯提升?；鹗褂眯б嬗行嵘?，城鄉(xiāng)居民人均預(yù)期壽命由改革前2010年的75.29歲增長至2021年的80.02歲，高于全國人均預(yù)期壽命。

三明市的醫(yī)院工資總額由改革前2011年的3.82億元，增加到2022年的20.44億元。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2022年的20.11萬元；2022年，該市醫(yī)生最高年薪達58.28萬元。有效提高了醫(yī)護人員的工資待遇。

（五）重構(gòu)醫(yī)療健康服務(wù)體系——建立緊密型縣域醫(yī)共體 實現(xiàn)全員目標年薪制

整合了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，打造“責(zé)任共擔(dān)、利益共享”的人、財、物、事、績、管等高度統(tǒng)一的一體化緊密型醫(yī)共體管理模式，即由縣總醫(yī)院統(tǒng)籌管理全縣醫(yī)療資源，為全方位做好縣域健康服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

截至2017年三明市共計建成12個醫(yī)共體。基層分院實行 “雙院長”制，建立了縣鄉(xiāng)村統(tǒng)一、分級、科學(xué)的新型管理體制（如人員、薪酬、考核、轉(zhuǎn)診分診等制度），切實把“預(yù)防為主”和“健康促進”落實到制度上，達到防治并舉的目的，同時又對縣域各級醫(yī)療服務(wù)進行了有效的監(jiān)督管理。

（六）打通機構(gòu)壁壘——推進醫(yī)防融合 創(chuàng)新醫(yī)藥和公衛(wèi)服務(wù)協(xié)同發(fā)展機制

在“大健康”理念基礎(chǔ)上建立的縣域緊密型醫(yī)共體能夠促使醫(yī)院不僅提供醫(yī)藥服務(wù)，還提供健康管護等公共衛(wèi)生服務(wù)，自覺努力讓服務(wù)對象少生病、遲生病、不生大病，從過去希望病人越多越好，轉(zhuǎn)變?yōu)橄Ｍ∪嗽缴僭浇】翟胶?。讓醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)藥和公共衛(wèi)生服務(wù)的價值取向與患者利益訴求同向而行，打通了醫(yī)藥和公共衛(wèi)生的機構(gòu)壁壘，創(chuàng)新了醫(yī)防融合機制。

如，建立疾控機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)雙向掛職交流機制，推動“人員通、信息通、資源通”，建立院前、院中、院后一體化健康與疾病管理模式，加快推進醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同發(fā)展；加強對基層醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)藥、公共衛(wèi)生、重大傳染病等知識培訓(xùn)，一崗雙責(zé)，每名基層醫(yī)務(wù)人員在日常工作中既承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)，又提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

（七）不斷拓展醫(yī)療服務(wù)范圍——發(fā)掘推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新 探索建設(shè)中醫(yī)經(jīng)典病房 建立“無陪護”試點病房

在改革基礎(chǔ)上，三明醫(yī)療機構(gòu)注重拓展服務(wù)范圍，創(chuàng)建新型服務(wù)項目，如提升中醫(yī)診療能力，把中醫(yī)藥事業(yè)與“三醫(yī)聯(lián)動”改革同步推進，探索中醫(yī)經(jīng)典病房住院綜合診療服務(wù)打包收費試點，將中醫(yī)辨證論治等常用、通用的診療項目打包為“中醫(yī)住院綜合診療服務(wù)”并按日計價收費，極大減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)，同時有效節(jié)約了醫(yī)保經(jīng)費支出；再如實施“無陪護”試點病房建設(shè)，積極探索“無陪護”醫(yī)院創(chuàng)建，積極推進疾病管理中心、健康管理中心和全生命周期“六病共管”（腫瘤、代謝、心腦血管、呼吸、生殖醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)等六種慢性?。╉椖拷ㄔO(shè)，為患者提供全方位、全生命周期的健康照護。

三、關(guān)于全面推廣三明醫(yī)改的現(xiàn)存問題和建議

三明醫(yī)改方向正確，成效顯著，但也確實還存在和者眾，力行者寡的現(xiàn)象。對照三明醫(yī)改步驟和措施，建議如下：

（一）增強危機意識 堅定學(xué)習(xí)三明勇于改革的決心和勇氣

“堅決破除各方面體制機制弊端，實現(xiàn)改革由局部探索、破冰突圍到系統(tǒng)集成、全面深化的轉(zhuǎn)變”。推廣學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗就是在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域由局部破冰到全面深化改革的實踐。

學(xué)三明要學(xué)其精神實質(zhì)，即確立以人民健康為中心的理念，堅定勇于擔(dān)當(dāng)、敢為人先的勇氣和決心，堅持以改革現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制弊端為牽引，真正理解“改革是一場革命，改的是體制機制，動的是既得利益，不真刀真槍干是不行的”深刻指示。

破除把學(xué)三明僅僅當(dāng)成技術(shù)層面學(xué)習(xí)或形式上學(xué)習(xí)而實際上不觸動現(xiàn)行體制的誤區(qū)，從政治層面和國家大局角度上提高學(xué)三明和深化醫(yī)改的認識，通過制度機制創(chuàng)新，把理念和口號轉(zhuǎn)換成可使其落地、具有可操作性的具體措施。

（二）正確理解和擺正學(xué)三明精髓與因地制宜借鑒的關(guān)系 制定并落實學(xué)三明制度清單

由于利益關(guān)系錯綜復(fù)雜，在真正學(xué)習(xí)落實方面仍有不少制度障礙和掣肘，出現(xiàn)不少以“因地制宜”為借口，不去或不敢觸動深層利益、停留在表面學(xué)習(xí)、形式上模仿的現(xiàn)象。

因此有必要制定學(xué)三明的制度清單，明確必須落實的改革舉措（規(guī)定動作），規(guī)范“因地制宜”具體措施的范圍（自選動作），杜絕形式主義，及時糾正和杜絕以因地制宜為借口而規(guī)避學(xué)習(xí)三明勇于改革創(chuàng)新和深化醫(yī)改的現(xiàn)象。

（三）打破部門壁壘 強化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機制 推動醫(yī)改渡過深水區(qū)

三明醫(yī)改的關(guān)鍵舉措在于敢于自我革命，改革現(xiàn)行領(lǐng)導(dǎo)體制，建立強有力且高效率、一把手掛帥的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)機制。非此不能破除部門壁壘和利益格局，無力推動醫(yī)改深化?，F(xiàn)在各主管部門如“鐵路警察，各管一段”，嚴重制約了“三醫(yī)聯(lián)動”和攻克醫(yī)改硬骨頭。

故，建議至少在縣域范圍內(nèi)，依法建立統(tǒng)一、高效的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機制；有條件的地區(qū)在省級建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機制，進行頂層設(shè)計，有效協(xié)調(diào)各主管和職能部門，確保醫(yī)改主要制度和措施的落地生根。

在工作重點已從疫情期間的疫情防控為主過渡到當(dāng)前以經(jīng)濟社會發(fā)展為主的背景下，要避免不自覺地把醫(yī)改置于次要的地位，如果沒有這種強有力和高效率的領(lǐng)導(dǎo)機制，學(xué)三明促醫(yī)改的戰(zhàn)略性工作就難免被弱化。因此，強化落實各級黨委和政府一把手掛帥和建立統(tǒng)一高效領(lǐng)導(dǎo)機制就更具現(xiàn)實必要性。

（四）樹立大局觀念 制定頂層設(shè)計方案

三明醫(yī)改注重頂層設(shè)計，而頂層設(shè)計需要樹立自我革命精神、科學(xué)決策、勇于擔(dān)當(dāng)、敢于推動深層次制度改革。

形式主義學(xué)三明，滿足并止步于喊口號和簡單模仿，滿足于“向上交差”，不觸動深層制度，因而一碰到“釘子”和制度“瓶頸”，就以“不可復(fù)制”為擋箭牌，退回原地不動。

科學(xué)選定改革“突破口”和“牛鼻子”，細化其醫(yī)改指標，檢查其落實進度，并將其納入地方政府考核內(nèi)容。如有地方醫(yī)改方案尚未設(shè)計制度改革與創(chuàng)新舉措，或沒有相應(yīng)實施計劃和具體落實路徑的，應(yīng)當(dāng)督促其加入應(yīng)有內(nèi)容，并監(jiān)督其實施。

（五）學(xué)三明醫(yī)改善于解放思想 找準突破口和牛鼻子 自尋自創(chuàng)改革空間 實現(xiàn)“騰籠換鳥” 不斷推動醫(yī)改深化

醫(yī)改需要有資金等物質(zhì)保障，這就需要像三明那樣不僅勇于改革，更要善于改革，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上尋找改革空間，創(chuàng)造改革的必要物質(zhì)條件。

三明以擠壓醫(yī)藥價格虛高空間和斬斷灰色利益鏈條為突破口，不僅有效遏制了腐敗亂象，而且為進一步醫(yī)改籌集了必要的資金，從而“騰籠換鳥”，用擠壓出來的資金為建立新型醫(yī)療健康服務(wù)體系和提高醫(yī)護人員薪酬等措施打下了良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。

刀刃向內(nèi)，從自身改革入手，既籌集了資金，建立了新型醫(yī)療健康服務(wù)體系，又大幅度提升了醫(yī)護人員薪酬，保障了服務(wù)質(zhì)量的提升。各地學(xué)三明應(yīng)當(dāng)抓住其精神實質(zhì)，學(xué)習(xí)這種善于從自身挖掘潛力和創(chuàng)造條件的巧思維和科學(xué)精準決策的能力，量體裁衣，量力而行，找準突破口，撬動深化醫(yī)改進程。

醫(yī)改的“硬骨頭”往往是制度慣性或扭曲帶來的制度性障礙，醫(yī)改成功與否也常常以是否能夠破除制度性障礙為標志；而破除制度性障礙需要找到、找準“牛鼻子”。

三明醫(yī)改以創(chuàng)建縣域緊密型醫(yī)共體和改革薪酬制度為改革的牛鼻子，從而啟動了全方位的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

各地的“牛鼻子”會因地域差別和特點而有所不同，但是找到醫(yī)改“牛鼻子”并發(fā)力推動制度改革創(chuàng)新，是三明經(jīng)驗的精髓。

建議：各級主管部門制定醫(yī)改方案時，應(yīng)當(dāng)以是否有改革體制機制弊端的規(guī)劃、是否找到了改革“突破口”、“牛鼻子”和“發(fā)力點”為重點，把勇于擔(dān)當(dāng)和創(chuàng)新精神切實落實到規(guī)劃及其實施進程中。

概括而言，三明經(jīng)驗對于縣域衛(wèi)生健康體系建構(gòu)具有強烈的指導(dǎo)意義，因此應(yīng)當(dāng)大力推廣。（王晨光）